急性肾衰竭

 

二、机 理

确切机理不清楚有以下观点供参考：

1．肾血管收缩，动物实验表明，由于血容量不足休克及其他原因引起的急性肾衰竭的早期肾血管是收缩状态，此时用解除血管痉挛药物疗效较好，在休克的早期心排血量下降，机体首先保证心脑供血周围血管收缩，肾血管收缩，肾血流量减少，肾衰竭引起肾血管收缩的主要因素如下：

（1）创伤失血烧伤休克时，分布在人球小动脉上的交感神经兴奋，

（2）伦伤失血休克时，机体产生的防卫能力之一为释放大量儿茶酚胺引起血管收缩。

（3）体内组织损伤后产生大量变性蛋白质和多肽类这些物质引起肾血管收缩。

（4）人为的因素：休克或大失血时应用血管收缩药物。

2．肾内动静脉短路：在正常情况下肾脏的血流93％，供应肾皮质7％，供肾髓质在肾缺血时肾脏血流重新分配，主要转供肾髓质使肾小管肾小球功能丧失。

3．肾小管坏死：任何原因引起的急性肾衰竭都是通过肾血流量急剧减少肾小球滤过率极度降低，此时肾小管变性坏死，正常的肾小球滤过液经受损的肾小管上皮细胞返漏至肾间质；肾小管损害管腔内的脱落细胞及其碎片蛋白质和色素，不但可形成管型且可堵塞肾小管；肾间质水肿压力增高，使肾小管塌陷致使患者少尿或无尿。

4．DIC 晚期急性肾衰竭往往合并血管内弥漫性凝血一DIC进一步加重肾小球肾小管损害是晚期死亡的常见原因。

急性肾衰竭诊断：
　　
　　1．病史 应包括以下内容：

（1）了解挤压伤烧伤大出血及当时情况。

（2）有无严重感染史，如：败血症感染性休克、感染性内膜炎、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、流行性出血、热中毒性菌痢、休克型肺炎等。

（3）了解有无严重脱水电解质紊乱及酸碱平衡失调史；有无各种休克史。

（4）了解有无水肿高血压尿路刺激症状、排尿困难或尿流不畅等肾小球肾炎肾盂肾炎和尿路梗阻史。

（5）了解毒性物质接触史服药史补液情况输血情况并估计液体出人量。

（6）了解心血管病史。

一般来说病史即可确定病因，进而诊断疾病，以便确定肾前性肾性和肾后性急性肾衰竭。

2．体格检查：重点检查贫血程度、静脉充盈度、脱水程度、皮疹瘀点瘀斑心肺体征的检查，腹部肿块及腹部压痛肾脏的触诊和肾区压痛叩击痛膀胱内有无尿液储留。

3．实验室检查：是重要的诊断手段，即可确立诊断又可推断病因对急性肾衰竭的严重度作出判断。

（1）尿液检查：包括尿量变化，尿相对密度的检查，急性肾衰竭时尿量，每日少于400ml或每小时少于 17ml，完全无尿，表示肾皮质坏死或双侧尿路梗阻，尿沉渣检查包括：蛋白定性尿中细胞情况及各种管型尿糖定性等尿相对密度低，而固定在少尿的前提下尿相对密度 l.018为可疑，L.014以下基本可以诊断，1.010－1.012可以肯定诊断。

（2）血常规血生化检查：常规可判断贫血程度感染程度和血浓缩情况等生化表现，顽固性代谢性酸中毒、尿素氮高肌酐清除率低、电解质检查容易出现高血钾低血钠（常是稀释性低钠血症人低血钙高血磷高血钾）是致死原因之一。

（3）尿钠的测定：急性肾衰竭时原钢的排出大于30~40 mih／L，功能性少尿尿钠排出小于10 min/L，表明肾小管回吸收钠障碍。

（4)尿渗透压测定：正常人尿渗透压＞550min/kg.H2o此时可表现显著下降。

（5）肾衰竭指数测定（Renal failure index RFI）:RFI= 血肌酐X尿肌酐：：比值〉1。

急性肾衰竭鉴别诊断：
　　
　　1.急性肾衰竭与脱水鉴别：脱水引起少尿、无尿；一般有脱水史尿少相对密度高，有时可高达1．030以上，有时急性肾衰竭可同时脱水，鉴别困难时可用以下方法：

（1）补液试验：成人 10％葡萄糖500 ml在30 ml内滴完，每小时尿量在40 ml以上则提示脱水。

（2）甘露醇试验：20％的甘露醇2.5~5ml/kg15min内滴完观察， 2h每小时尿量少于40ml提示肾衰竭，大于40mll提示血容量不足，第一次给甘露醇后仍然无尿可再给， 125ml仍然无尿按急性肾衰竭处理，反复大量应用甘露醇可加重肾脏损害同时易引起肺水肿。

（3）尿渗透压测定：脱水时尿渗透压升高一般可达750min/kg.H2o以上，

2．尿滞留与急性肾衰竭的鉴别：尿滞留有下尿路梗阻史，插导尿管可有尿液引出，下腹耻骨联合上可触到涨大的膀胱，值得注意的是尿滞留长期得不到解决可以导致肾衰竭，有观察完全性尿路梗阻5d以上足可以引起肾衰竭。鉴别时要注意尿液的检查和血生化肾功能的检查一般无困难。

3．肾前性肾性肾后性急性肾衰竭的鉴别：主要依靠病史和体格检查结合实验室检查一般能区分开。